L’utilisation des lasers en Ophtalmologie

Le développement de la technologie laser depuis la deuxième moitié du vingtième siècle a permis de très nombreux progrès dans tous les domaines (outillage industriel, médecine, chirurgie, etc….).
L’ophtalmologie en a pleinement profité (cataracte, chirurgie réfractive, glaucome, rétinopathie diabétique etc…). Voici un récapitulatif (non exhaustif) des différents lasers que l’on peut utiliser en ophtalmologie.

Il s’agit d’un laser photodisruptif. La photodisruption peut être considérée comme une alternative à la chirurgie pour découper (par un mécanisme de rupture) des tissus. Elle est basée sur l’utilisation d’un laser infra-rouge qui va créer des ondes de choc. Au contact du tissu cette onde va « vaporiser » le tissu.
Le laser YAG est utilisé la plupart du temps pour réaliser des capsulotomies postérieures (ouverture de la capsule postérieure après une chirurgie de cataracte). En effet quelques mois ou après années le sac capsulaire contenant l’implant peut s’opacifier et la vision diminuer. La procédure est très simple sans risque et ne prend que quelques minutes en consultation. La récupération visuelle est rapide (quelques heures).

Une autre utilisation du laser YAG est la réalisation d’iridotomie périphérique au laser. Dans certaines configurations anatomiques oculaires il existe un risque de glaucome aigu par fermeture de l’angle irido-cornéen. Pour prévenir l’apparition de cette pathologie il est nécessaire d’être dépisté et consulter régulièrement un ophtalmologiste qui pourra réaliser une intervention laser à titre préventif. Le but de ce traitement est de réaliser un « trou » (iridotomie) en périphérie de l’iris afin d’empêcher le blocage de l’angle et de toujours laisser une voie de sortie à l’humeur aqueuse. Ce traitement est réalisé au cabinet en consultation.

Il s’agit d’un laser qui va utiliser l’énergie lumineuse pour coaguler les tissus et non les découper comme un laser photodisruptif. La thermocoagulation va provoquer une destruction tissulaire.
Ce laser est principalement utilisé pour certains traitements de la rétine avec en premier lieu le traitement de la rétinopathie diabétique. En effet dans cette maladie la rétine endommagée par la capillaropathie diabétique n’est plus fonctionnelle et même nocive (cf œil et diabète), il est nécessaire de la détruire par thermocoagulation afin de prévenir des complications plus graves. Evidemment seules certaines zones de la rétine sont détruites pour ne pas avoir de retentissement sur la vision.
Une autre application est le cerclage de déchirures rétiniennes. Au cours de la vie peuvent survenir des déchirures rétiniennes qui, si elles ne sont pas traitées, peuvent conduire à un décollement de rétine. Afin de prévenir cette évolution la déchirure peut être encerclée par des impacts réalisés au laser argon. Un cerclage complet et bien cicatrisé protège du risque de décollement de la rétine.
Il peut également être utilisé pour réaliser une trabéculoplastie au laser argon pour le traitement d’un glaucome chronique à angle ouvert. Dans tous les cas ces traitements sont réalisés au cabinet en consultation.

Le laser SLT (selective laser trabeculoplasty) est un laser utilisé exclusivement dans le traitement du glaucome chronique à angle ouvert. Des impacts de laser sont envoyés sur le trabéculum afin de stimuler son action et d’augmenter l’excrétion d’humeur aqueuse. Ainsi il permet une diminution de la pression intraoculaire sans collyres hypotonisants. Ce traitement est réalisé au cabinet en consultation.

Il s’agit d’un laser photoablatif dont le but est de pulvériser du tissu cornéen, ainsi le volume cornéen après traitement diminue. L’application principale de ce laser est la correction d’amétropies (défauts optiques) : myopie, astigmatisme, hypermétropie, presbytie. On parle de photokératectomie réfractive.
Du tissu est enlevé à un endroit donné pour modifier la courbure cornéenne en la diminuant (correction de la myopie) ou en l’augmentant (hypermétropie, presbytie). La correction de l’astigmatisme est réalisée en diminuant la différence de courbure entre axe bombé et axe plat. Les lasers excimers de dernière génération que nous utilisons sont associés à un système « d’eye tracker » qui suit les mouvements oculaires physiologiques de quelques millimètres pendant la procédure, garantissant un très bon résultat réfractif.

Ce laser peut être guidé directement par la topographie cornéenne et permet de corriger certains astigmatismes irréguliers dans le kératocône.

Ce laser peut aussi être utilisé dans le traitement des dystrophies épithéliales de la cornée qui provoquent des ulcères cornéens à répétition, on parle dans ce cas de photokératectomie thérapeutique.
Une autre application est le traitement des taies cornéennes qui sont des cicatrices opaques qui diminuent la vision en raison d’une perte de transparence de la cornée. Dans ce cas le laser pulvérise le tissu opaque pour que la cornée retrouve sa transparence.

C’est un laser photodisruptif (comme le laser YAG) qui permet une découpe des tissus d’une précision micrométrique. Ces lasers ont progressivement remplacé les microkératomes mécaniques pour la découpe des capots cornéens dans la technique du Lasik. En effet la découpe par laser est plus précise, moins risquée et plus reproductible. L’application principale de ce laser est donc la réalisation de capots pour la chirurgie réfractive.
On peut également utiliser ce laser pour réaliser un tunnel cornéen permettant l’insertion d’anneaux et la correction de l’astigmatisme dans le kératocône.
Dans la chirurgie de l’astigmatisme des greffes de cornée, on peut également utiliser le laser femtoseconde pour réaliser des incisions arciformes qui permettent de diminuer l’astigmatisme sur les greffons.

Tous ces lasers offrent de nouvelles solutions ou des alternatives plus performantes et moins risquées à des techniques déjà existantes. La pratique de l’ophtalmologie sans laser est désormais complètement impossible et tout laisse à penser que leur implication dans le futur sera de plus en plus importante.