La chirurgie de cataracte en 2022

La cataracte actuellement

La chirurgie de cataracte est indiquée en cas de présence d’une opacification cristallinienne avec une baisse d’acuité visuelle ou une gêne ressentie par le patient. Dans certains cas on peut procéder à une chirurgie de cataracte à but réfractif (indépendance quasi-totale des moyens de correction type lunettes ou lentilles et qui seront alors inutiles). Elle est dite alors chirurgie du cristallin clair et la technique est strictement identique à la technique de chirurgie de cataracte décrite ci-dessous.

Le bilan pré opératoire réalisé en consultation est indispensable afin de s’assurer de l’absence de pathologies associées telles que le glaucome ou la DMLA par exemple. En effet en cas de pathologies oculaires autres que la cataracte il est nécessaire de les traiter et de les stabiliser avant d’envisager d’opérer la cataracte qui n’est jamais une urgence.
Un examen à la lampe à fente, la prise de la tension oculaire et un l’étude du fond d’œil sont obligatoires avant toute chirurgie.

cataracte nucléaire
Cataracte nucléaire

Selon les cas, le bilan est à compléter par une tomographie à cohérence optique afin d’étudier plus en profondeur nerfs optiques et maculas notamment avant la mise en place d’implants multifocaux.
Pour bénéficier d’implants multifocaux il est nécessaire que le nerf optique et la macula soient intègres.
La biométrie (mesure des caractéristiques oculaires) est obligatoire afin de calculer la puissance de l’implant nécessaire à chaque patient. En effet il existe différentes puissances d’implants et plusieurs types d’implants. Le choix repose sur les caractéristiques oculaires du patient et ses désirs.

Cataracte sous capsulaire
Cataracte sous capsulaire chez un patient diabétique

La chirurgie de cataracte est pratiquée en ambulatoire, le patient ne reste hospitalisé qu’une demi-journée.
Dans l’immense majorité des cas elle peut être pratiquée sous anesthésie locale uniquement, permettant de limiter les risques liés à d’autres modes d’anesthésie. Les alternatives sont les anesthésies rétro ou péribulbaires qui sont des anesthésies locales plus profondes, ou l’anesthésie générale dans des cas exceptionnels.

Le choix du type d’anesthésie est à discuter entre le patient, l’anesthésiste et le chirurgien.

Dans le cas le plus fréquent dit d’anesthésie locale ou topique, l’anesthésie est effectuée à l’aide de gouttes de collyres, uniquement composées de dérivés de la xylocaine. Elle permet une anesthésie de surface et l’absence de douleurs per et post opératoires. Le risque de choc anaphylactique après instillation de ces collyres  semble être proche de zéro.
L’anesthésie locale ne dispense pas de voir un anesthésiste en pré opératoire afin de pouvoir en cas de besoin compléter l’anesthésie. L’anesthésiste évalue la santé du patient sur un plan général et pourra demander si nécessaire des examens complémentaires (électrocardiogramme, bilan biologique …).

Même sous anesthésie locale le patient doit être à jeun (pas de nourriture, boisson y compris l’eau et le tabac). C’est indispensable au cas où un autre mode d’anesthésie devrait être pratiqué.
L’anesthésie locale est débutée à l’arrivée en salle opératoire. Tous les patients sont monitorés (pose d’un scope) afin de surveiller la pression artérielle, la saturation et le rythme cardiaque.
Une fois l’anesthésie locale efficace, la préparation du champ opératoire débute par la désinfection de l’œil à traiter et de la peau péri orbitaire.
Une fois la préparation terminée, le corps du patient est entièrement recouvert d’un champ opératoire afin de garantir les conditions de stérilité maximales.

Pseudo exfoliation capsulaire et cataracte nucléaire
Pseudo exfoliation capsulaire et cataracte nucléaire

Une fois l’anesthésie locale efficace, la préparation du champ opératoire débute par la désinfection de l’œil à traiter et de la peau péri orbitaire.
Une fois la préparation terminée, le corps du patient est entièrement recouvert d’un champ opératoire afin de garantir les conditions de stérilité maximales.
La chirurgie en elle-même débute par l’incision principale en 2,2 mm sur la cornée supérieure. Une injection intracamérulaire (en chambre antérieure) d’un produit mydriatique (dilatateur) et anesthésique (en complément) est suivie de l’injection du liquide viscoélastique qui va remplir la chambre antérieure et protéger la cornée. Si l’iris ne se dilate pas naturellement on peut avoir recours à un écarteur irien.

Une contre incision est effectuée  afin de permettre de pratiquer la chirurgie bimanuelle (2 instruments dans l’œil).
L’étape suivante consiste en la réalisation du capsulorhexis antérieur, c’est à dire de l’ouverture de la capsule antérieure afin d’accéder au noyau du cristallin. Le rhexis est effectué de manière circulaire sur un diamètre d’environ 6 mm.
Au cours de l’étape suivante le cortex cristallinien est séparé de sa capsule : à l’aide d’une canule on injecte de la balance saline solution (solution salée hypertonique) entre la capsule et le cortex cristallinien puis afin de s’assurer de la bonne séparation, une rotation du noyau du cristallin est effectuée.

Implant multifocal
Implant multifocal dans l'air pupillaire, on peut y voir dessus les mires permettant d'y voir de loin et de près.
Implant torique en post opératoire, on peut voir les repères sur l'implant positionné à 90°

La phakoémulsification (fragmentation du cristallin à l’aide d’ultrasons) peut ensuite débuter. Elle peut être réalisée selon différents procédés, il s’agit de « briser » le cristallin en plusieurs morceaux en conservant la capsule postérieure intacte. Une fois le noyau évacué, le lavage du cortex cristallinien et des masses résiduelles est essentiel afin d’avoir une capsule propre pour l’injection de l’implant. Un polissage de la capsule (par aspiration très douce) peut être effectué dans certains cas.

L’injection de l’implant plié dans une cartouche est précédée du remplissage du sac capsulaire par du produit viscoélastique afin d’ouvrir la capsule. L’injection de l’implant à travers l’incision principale de 2,2 mm est suivie du déploiement immédiat de la lentille une fois dans l’œil en même temps que son bon positionnement dans le sac. Un lavage du viscoélastique est ensuite nécessaire afin d’éviter les augmentations de la pression intraoculaire.
L’incision n’est plus fermée à l’aide de points mais grâce à une hydrosuture des berges (injection d’eau afin d’augmenter le volume des berges cornéennes et ainsi fermer l’incision).
L’étape ultime est l’injection intracamérulaire d’antibiotiques afin de prévenir le risque d’infection (endophtalmie).

Chirurgie de cataracte par phakoémulsfication et injection d'un implant intraoculaire.

Une fois le geste chirurgical terminé une coque oculaire est généralement mise en place afin de protéger l’œil opéré, mais une fermeture par pansement n’est pas obligatoire.
Le patient quitte désormais le bloc opératoire et rejoint la salle de surveillance ambulatoire avant de quitter l’établissement.
Le traitement post opératoire ne comporte que des gouttes et doit être débuté dès le lendemain. La coque protectrice posée devra être portée la nuit pendant une semaine.