Les amétropies (défauts de vision)

L’œil est un système optique convergent dont les différentes structures ont pour but une bonne focalisation des rayons lumineux sur la rétine. La puissance de l’œil « entier » est d’environ 60 dioptries dont la quasi-totalité concerne la cornée (40 dioptries) et le cristallin (20 dioptries). Ainsi lorsque l’œil emmétrope regarde un point situé à l’infini, l’image se forme naturellement sur la rétine et la vision est nette.

Lorsque l’œil emmétrope regarde de près (distance inférieure à 1,5 mètre) il est nécessaire de faire un effort d’accommodation ou mise au point. Dans ce cas la contraction du muscle ciliaire permet une modification de la courbure du cristallin, ce qui augmente le pouvoir de convergence et permet de ramener l’image de l’objet vu de près sur la rétine. L’accommodation est très importante avant l’âge de 20 ans puis diminue progressivement jusqu’à être très faible vers 50 ans où le port de verres correcteurs est obligatoire pour voir net de près.  La seule exception où les gens peuvent lire de près sans aide malgré la presbytie concerne les patients myopes (cf infra).

La myopie est une amétropie (défaut optique) très fréquente, et qui le sera de plus en plus au cours des prochaines années. En effet la sollicitation excessive de l’accommodation (pour voir de près) dans les pays développés (scolarisation, utilisation de smartphones et tablettes) induit une augmentation majeure du nombre de patients myopes.
La myopie correspond optiquement à un excès de convergence entrainant la formation de l’image en avant de la rétine et donc une vision floue de loin, en revanche naturellement la vision de près est bonne et sans besoin d’accommoder. Ceci explique que la vision reste bonne malgré l’arrivée de la presbytie vers 50 ans.
Cet excès de convergence peut être lié à une cornée trop cambrée (kératométrie trop importante), la myopie est alors dite « de courbure » (en raison d’une courbure cornéenne trop forte), ou un cristallin trop volumineux (présence d’une cataracte), la myopie est alors dite « d’indice ». Elle peut également être liée dans certains cas à une longueur axiale de l’œil trop importante, la myopie est alors dite « axile ».

Pour la myopie une correction par verres ou lentilles divergentes permet de ramener l’image sur la rétine (cf schéma). On peut également modifier la courbure cornéenne par laser pour permettre la formation d’une image nette sur la rétine ou insérer un implant divergent dans l’œil.

Il peut survenir dans certains cas une « fausse » myopie liée à une contraction aberrante du cristallin par le muscle ciliaire qui peut être diagnostiquée après instillation de collyres cycloplégiques (qui paralyse l’accommodation). Avant 20 ans il est nécessaire de mesurer la réfraction de l’œil après cycloplégie au moins une fois pour être certain que la correction prescrite soit la plus adaptée.

L’hypermétropie est une amétropie très fréquente également. Il s’agit d’un défaut de convergence, l’image se forme en arrière de la rétine et la vision est floue de loin et de près.

Si l’hypermétropie est faible, un effort accommodatif peut permettre une vision de loin nette sans correction, le patient ne portera alors que des verres correcteurs pour lire de près, verres dits « de repos ».

Si l’hypermétropie est forte (au-delà de 2 dioptries), l’effort accommodatif pour une vision de loin nette sans correction est trop important, et le port de lunettes est donc constant.
Le défaut de convergence peut être lié à une courbure cornéenne trop plate, ou alors à une longueur axiale très courte.

Plus rarement il peut s’agir d’une aphakie (absence de cristallin) qui peut être spontanée ou secondaire à un traumatisme par exemple. Dans ce cas, une intervention chirurgicale est nécessaire.

Pour les hypermétropes il est nécessaire de prescrire des verres ou des lentilles convergentes afin de ramener l’image sur la rétine et une vision nette. Là aussi on peut selon les cas corriger par laser ou implants intraoculaires.

Chez les enfants hypermétropes il est également nécessaire de réaliser une mesure de la réfraction sous cycloplégie pour mesurer le degré exact d’hypermétropie et donc prescrire la correction en lunettes la plus adaptée.

L’astigmatisme est une amétropie différente des deux premières, car elle leur est associée dans la plupart des cas. L’astigmatisme cornéen (99% des astigmatismes) est lié à une variation de la courbure cornéenne en fonction du méridien (qui désigne la position sur la cornée et qui s’exprime en degrés). C’est-à-dire que la puissance réfractive cornéenne varie en fonction de la position du rayon incident lumineux sur la cornée. Il existe donc 2 images qui se forment sur la rétine d’un seul objet projeté.
L’astigmatisme non pathologique est congénital (de naissance),et reste stable au cours du temps.

En cas d’apparition ou de majoration au cours de la vie, il est nécessaire de rechercher une maladie cornéenne notamment le kératocône.
La correction par des lunettes n’est pas la même partout dans le verre, qui est dit « torique » et ne corrige que l’astigmatisme du patient concerné. On peut également proposer des lentilles de contact toriques ou une chirurgie réfractive.

Lors de la chirurgie de cataracte on peut également insérer un implant torique dans l’œil pour corriger l’astigmatisme du patient.

La presbytie correspond optiquement au même défaut que l’hypermétropie, soit un défaut de convergence de l’œil. La vision de loin reste bonne car il n’est pas nécessaire d’accommoder mais la vision de près diminue, obligeant le patient à éloigner les documents de ses yeux, pour soulager la mise au point. Elle est directement liée à l’âge qui provoque une dysfonction de l’accommodation par perte de souplesse du cristallin.
Chez ces patients il est nécessaire de prescrire des verres ou des lentilles convergentes afin de ramener l’image sur la rétine et une vision nette pour la vue de près. Pour ne pas flouter la vision de loin les verres peuvent être progressifs.

On peut selon les cas corriger la presbytie par laser ou par la pose d’implants intraoculaires.