Comment me dispenser de lunettes?
Nous traitons dans cette rubrique de la chirurgie réfractive cornéenne (LASIK, PKR, SMILE) qui représente le moyen principal de se dispenser de l’utilisation d’un moyen de correction optique (lunettes ou lentilles) mais qui n’est pas le seul. Chirurgie du cristallin clair et implantation phaque sont traitées dans une autre partie.
Le chirurgien modifie la courbure de la cornée au laser
Il faut comprendre qu’une grande partie du pouvoir réfractif de l’œil dépend de la courbure de la cornée ou kératométrie. Elle est en théorie et en moyenne aux alentours de 41 dioptries. Le but de la chirurgie réfractive cornéenne est de modifier la courbure cornéenne afin de compenser myopie, hypermétropie, astigmatisme ou presbytie. Par exemple en cas de myopie (excès de convergence de l’oeil) il est nécessaire de diminuer la courbure de la cornée pour que les rayons lumineux soient focalisés sur la rétine. A l’inverse en cas d’hypermétropie ou de presbytie (défaut de convergence dans les deux cas), il faut augmenter la courbure de la cornée pour faire converger ces mêmes rayons sur la rétine. Le résultat opératoire est donc directement lié à la cicatrisation cornéenne qui est propre à chaque patient, aussi en cas de traitement incomplet (par exemple s’il reste un léger besoin de lunettes) on peut proposer au patient une retouche pour compléter le traitement.
Bilan pré opératoire
En pré opératoire un bilan rigoureux doit être réalisé afin de dépister les patients à ne pas opérer. En effet il existe des critères stricts de sécurité à respecter afin de garantir un résultat réfractif proche de la perfection. En cas de motivation du patient pour une chirurgie réfractive, il lui est nécessaire de prendre un rendez-vous dans une consultation spécialisée dédiée, au cours de laquelle sera réalisée une mesure de la réfraction avant cycloplégie, une topographie cornéenne, une réfraction après cycloplégie et bien entendu un examen ophtalmologique complet, dont un fond d’œil. Ce n’est qu’après cette consultation que l’on pourra dire si oui ou non le patient est éligible pour une chirurgie permettant de se dispenser de lunettes.
L’examen ophtalmologique dépiste les pathologies oculaires qui rendent la chirurgie réfractive impossible. La topographie cornéenne, réalisée à l’aide d’un outil de dernière génération, est obligatoire avant la réalisation d’une chirurgie afin de s’assurer de la régularité de la cornée. L’instillation de collyre cycloplégique est systématique afin de mesurer la réfraction sans accommodation.
Une fois le bilan pré opératoire terminé, il sera nécessaire de choisir la technique avec le patient en fonction du degré d’amétropie à traiter et des caractéristiques cornéennes. Dans tous les cas ces chirurgies sont pratiquées au bloc opératoire et après un champ à la bétadine afin de respecter les conditions d’asepsie les plus strictes. Dans cette chirurgie les deux yeux sont traités le même jour.
Photokératectomie thérapeutique (PKR)
La technique la plus ancienne décrite dans les années 80 est la technique de la Photokératectomie réfractive (PKR). Elle utilise un seul laser (excimer), qui vient ablater du tissu selon un algorithme défini, pour compenser l’amétropie à traiter. Le tissu ablaté est du stroma cornéen (cf anatomie du globe oculaire) et il est donc nécessaire de procéder à l’ablation du tissu superficiel cornéen (l’épithélium) de manière mécanique avant d’utiliser le laser excimer. En fin d’intervention, des antibiotiques et anti-inflammatoires sont instillés au bloc opératoire avant la mise en place d’une lentille de protection sur la surface oculaire. Le traitement des amétropies extrêmes (myopie au-delà de -4 dioptries ou hypermétropie au-delà de 3 dioptries) ne sont pas recommandées avec cette technique.
Le patient est revu 2 ou 3 jours plus tard afin de procéder au retrait des lentilles. Cette technique ne présente que très peu de risques qui peuvent être l’inflammation cornéenne (favorisée par les rayons ultraviolets du soleil) ou retard de cicatrisation de la cornée. En revanche il existe des douleurs importantes pendant 36 à 48 heures nécessitant l’arrêt de toutes les activités. La récupération visuelle prend environ 7 jours.
Laser Assisted In Situ Keratomileusis (LASIK)
La technique du Laser Assisted In Situ Keratomileusis (LASIK) repose également sur l’utilisation du laser excimer qui va, en ablatant du stroma cornéen, modifier la courbure et ainsi compenser l’amétropie. Elle permet d’éviter les douleurs et d’accélérer la récupération visuelle. Au lieu de procéder à l’ablation mécanique de l’épithélium dans sa totalité un laser femtoseconde (photodisruptif et non photoablatif) est utilisé pour découper un flap ou capot.
L’intérêt du LASIK est d’éviter la repousse lente de l’épithélium en découpant le flap. Pour créer le flap, une découpe sur environ 9 mm de diamètre à 120 µm de profondeur est effectuée. La cicatrisation du flap prend seulement 3 à 4 heures ce qui permet d’avoir des douleurs très modérées et une récupération visuelle beaucoup plus rapide (2 ou 3 jours en général).
Pour cette technique la reprise des activités personnelles et professionnelles peut s’effectuer dès le surlendemain de l’opération. Les risques d’infections et de retards de cicatrisation sont moindres que dans la PKR. Un des rares risques réside dans le déplacement du flap qui peut survenir en cas de frottements oculaires intenses ou d’impact avec une forte énergie cinétique. Afin de prévenir ce risque des coques oculaires de protection sont nécessaires la nuit pendant la première semaine.
Small Incision Lenticule Extraction (SMILE)
La dernière technique apparue est le Small Incision Lenticule Extraction ou SMILE. A la différence des 2 autres elle n’utilise pas le laser excimer mais seulement le laser femtoseconde. Le chirurgien va avec l’aide du laser découper la lenticule de stroma cornéen, puis réaliser une petite incision en regard afin de retirer la partie découpée. Actuellement seule la myopie et les petits astigmatismes sont des indications de cette technique. D’autant plus qu’ il n’est pas possible de réaliser une retouche en SMILE. L’avantage principal de cette technique est la toute petite incision réalisée pour sortir la lenticule. Il n’y a donc pas de temps de repousse de l’épithélium et pas de risque de déplacement du flap. La reprise du travail est possible dès le surlendemain.
Au final
Il existe des avantages et des inconvénients dans chaque technique opératoire aussi il n’y a pas de classement entre ces trois procédures. Le choix est effectué en fonction du souhait du patient et des caractéristiques cliniques (degré d’amétropie à traiter et cornée). Aussi le chirurgien orientera son patient vers la technique la plus adaptée pour lui.
