Histoire de la chirurgie de cataracte

A striking 3d rendering of code Da Vinci with the portrait of the Italian master, a human skull, some crane, inscriptions and the Vitruvian man showing the anatomy of a man.

La chirurgie de cataracte était pratiquée dès l’antiquité. Le but était alors de faire tomber le cristallin au fond de l’œil à l’aide d’instruments (technique dite d’accouchement du cristallin). Ces interventions n’étaient pratiquées que dans le cas de cataractes blanches visibles à l’œil nu où un reflet blanc était visible dans l’air pupillaire par les médecins, et la personne était aveugle. La récupération visuelle était plus que médiocre en raison de l’absence d’implantation de lentille intraoculaire et le risque de complications extrêmement élevé, notamment le risque de décollement de rétine lié à des lésions induites par la chute du cristallin. Les infections étaient également nombreuses du fait des conditions d’asepsie de l’époque.

cataracte nucléaire
Cataracte nucléaire

Au XVIIIième siècle la récupération visuelle s’est améliorée par la possibilité de porter des verres correcteurs convergents. Malheureusement l’aphakie (l’absence de cristallin) rend l’œil très hypermétrope (défaut de convergence) et il est nécessaire de porter des verres très épais d’au moins +10 dioptries dans la plupart des cas. La récupération était toujours très limitée.
C’est lors de ce même siècle qu’un chirurgien Français le Dr Jacques Daviel pratique les premières chirurgies intraoculaires avec cette fois une ablation cristallinienne par une très large incision (sur les 180° supérieurs de la cornée) et toujours sans implantation. A l’époque l’incision supérieure n’était même pas fermée par des points et il a fallu attendre 1865 pour avoir les premières sutures cornéennes permettant ainsi de diminuer le risque d’endophtalmie (qui était à l’époque d’environ 10% contre 0.05% environ aujourd’hui).
Les débuts de la chirurgie d’extraction cristallinienne furent compliqués en raison de complications importantes et de débats houleux. Pendant plus d’un siècle les deux techniques, extraction ou accouchement du cristallin cohabitèrent avec des partisans de chaque technique.

Ce n’est qu’au XXieme siècle que la chirurgie fit un bon en avant. Les progrès de l’anesthésie qu’elle soit locale ou générale permirent aux chirurgiens d’opérer dans de meilleures conditions. Le chirurgien américain Kelman inventa la phakoémulsification qui allait alors révolutionner la chirurgie : pour la première fois on procédait à l’ablation du cristallin après fragmentation en quartiers et non pas à un retrait de la lentille cristallinienne entière. Ceci avait pour principal intérêt de diminuer de manière très importante la taille de l’incision cornéenne. Cette même technique de phakoémulsification reste la base de la chirurgie de cataracte moderne.
Cette technique et la diffusion large de microscopes opératoires permit de faire un second progrès majeur avec l’extraction dite extra capsulaire. Le cristallin se compose d’un noyau, d’un cortex et d’une capsule (cf anatomie du globe oculaire). Jusqu’alors, l’ablation complète du cristallin était dite intracapsulaire car le cristallin et sa capsule étaient retirés. La fragmentation en quartiers permit de conserver la capsule postérieure (capsule antérieure retirée pour accéder au noyau cf infra). Cette conservation de la capsule permit de laisser une barrière avec le vitré, limitant le risque d’infection. La capsule postérieure permit aussi par la suite de servir de support pour l’implantation d’un implant intraoculaire, les premiers furent posés au cours de la deuxième moitié du XXieme siècle.

Chirurgie de cataracte par phakoémulsfication et injection d'un implant intraoculaire.
Les différents formes d'implant intraoculaire de pseudophaquie (liste non exhaustive).

Initialement non pliés, et tels des verres de lunettes, les implants sont désormais pliés et rentrent dans l’œil par une très petite incision de 2,2 voire 1,8 mm. Ils peuvent être en silicone ou en polymère de plastique souple. Il en existe de très nombreux types. Ils permettent de corriger myopie et hypermétropie en premier lieu, mais aussi désormais l’astigmatisme et la presbytie dans certains cas.

Le choix du type de lentille intraoculaire doit être discuté avec le patient, en lui en présentant les avantages et les inconvénients (les différents implants). Il permet de rendre la chirurgie de cataracte une vraie chirurgie réfractive permettant de ne plus avoir recours aux lunettes dans de nombreux cas.

Implant multifocal
Implant multifocal dans l'air pupillaire, on peut y voir dessus les mires permettant d'y voir de loin et de près.

A ce jour la technique chirurgicale est parfaitement calibrée et reproductible (chirurgie de cataracte).

La recherche est toujours  très dynamique dans ce domaine et il est probable que des mises à jour de ce site soient nécessaires dans les années à venir. Ces nouveautés obligent le chirurgien à maintenir à jour son niveau de connaissances et ses techniques opératoires, afin de faire bénéficier les patients des dernières avancées dont l’efficacité a été évaluée.

Medical equipment set hand drawing vintage style