La cornée est une structure constituée de couches de cellules superposées (W4) et à l’heure actuelle on ne parle plus de greffe de la cornée au singulier mais des greffes de la cornée car on peut désormais greffer uniquement la couche atteinte. Les pathologies pouvant aboutir à une greffe de cornée sont nombreuses (décompensation endothéliale du pseudophaque, kératocône lien W5, abcès de la cornée, dystrophies de cornées…).
Historiquement les premières greffes de cornée étaient dites transfixiantes. A ce jour la kératoplastie transfixiante ou pénétrante reste indiquée dans un certain nombre de pathologies où les alternatives sont impossibles.
La kératoplastie transfixiante (KT)
La cornée du patient receveur est enlevée dans sa totalité (excepté sa collerette, cf infra), et remplacée par une cornée de donneur complète. La cornée est ensuite suturée à l’aide de fils non résorbables (qui ne disparaissent pas seuls). Les résultats peuvent être très bons mais la récupération visuelle est lente (plusieurs mois) et le risque de complications est élevé (rejets de greffe, glaucome, infection du greffon, hémorragie expulsive per opératoire). Désormais on réalise le plus souvent des greffes lamellaires qui peuvent être antérieures ou profondes selon les pathologies. Le but étant ici de ne greffer que la couche malade en conservant les autres couches.
La kératoplastie lamellaire antérieure ou antérieure profonde (KLAP ou DALK)
La greffe lamellaire antérieure consiste à enlever la quasi-totalité de la cornée en gardant uniquement l’endothélium. Il s’agit d’une greffe indiquée pour les maladies du stroma cornéen (kératocône principalement mais aussi abcès de cornée ou dystrophies de cornée). Pendant l’opération, de l’air est injecté dans la cornée pour décoller l’endothélium du stroma cornéen sus-jacent. On procède ensuite à l’ablation du stroma puis à la mise en place du greffon. Au préalable l’endothélium du greffon est prélevé et peut servir à réaliser une greffe endothéliale sur un autre patient. Il existe un risque de perforation de l’endothélium cornéen per opératoire et dans ce cas il sera nécessaire de réaliser une kératoplastie transfixiante au lieu d’une lamellaire profonde.
Une fois le greffon mis en place, il est suturé à l’aide de fils non résorbables. Le principal intérêt de cette greffe est un moindre risque de rejet que dans la greffe transfixiante car le patient conserve son endothélium. Il existe également moins de risque de glaucome après cette chirurgie par rapport à la greffe transfixiante.
Toute greffe lamellaire antérieure peut nécessiter une conversion per opératoire en greffe transfixiante en cas de perforation endothéliale.
La greffe lamellaire profonde ou kératoplastie endothéliale
La greffe lamellaire profonde ou greffe endothéliale consiste à enlever l’endothélium pathologique du patient et lui greffer un endothélium sain. Il s’agit de la greffe la plus couramment effectuée à ce jour dans le monde. l’endothélium du patient est retiré à travers une incision de 2.8 mm. Puis on injecte l’endothélium sain, prélevé sur un greffon, à travers l’incision principale. Il faut ensuite positionner le greffon au centre de la cornée. Ensuite, le greffon est appliqué contre le stroma cornéen du patient par de l’air ou du gaz. Ainsi il n’y a pas de sutures. Il faut impérativement que le patient reste en décubitus dorsal (à plat dos strict) pendant les 24 premières heures suivant la chirurgie, l’air permettant de maintenir le greffon appliqué.
L’intérêt est l’absence de sutures qui sont une source d’astigmatisme et une récupération visuelle plus rapide (de l’ordre de quelques semaines). Le risque de rejet est également beaucoup plus faible dans ce type de greffe mais pas nul.
Il existe deux grands types de greffes endothéliales les DSAEK (Descemet Stripping Automatised Endothelial Keratoplasty) ou les DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) dont la différence est liée à l’épaisseur du greffon. On privilégie généralement la DMEK en raison d’une récupération plus rapide. Dans les cas où la DMEK n’est pas réalisable, une DSAEK peut être indiquée.
Les greffes de cornée ont une durée de vie de 20 à 30 ans en moyenne et il n’est pas rare de devoir les changer au cours de la vie, ce qui n’est pas un problème.
Elles peuvent être combinées à une chirurgie de cataracte dans certains cas.
Les greffes de cornée ont une durée de vie de 20 à 30 ans en moyenne et il n’est pas rare de devoir les changer au cours de la vie, ce qui n’est pas un problème.
Elles peuvent être combinées à une chirurgie de cataracte dans certains cas. L’implant mis en place pendant la chirurgie peut selon les cas corriger une grande partie de l’astigmatisme.
